填寫個人資料表
打*號者為必填
請問您是如何知道本專案
網路 報紙 DM 親友介紹 海報 E-DM
請問您是否詳細閱讀本網站有關各專案之說明
已詳細閱讀 已粗略閱讀
您是否已針對本專案所提供之機會訊息,親自查詢並經網路至美國國務院教育與文化交流部門 www.state.gov,查詢本專案內容之真實性
已親自查詢 尚未查詢
請問如果您已經充分瞭解本網站所提供之高中交換學生專案機會訊息,並已親自查詢其真實性,且有意進一步諮詢或嘗試申請,則請確實填寫下列各項基本資料:
我想要前往的國家
美國 英國 紐西蘭 法國 南非 日本 丹麥 德國
選擇其他國家請說明欲前往何國?
姓名: 性別: 年齡:
電話: 手機:
地址:
email:
生日: 民國
目前就讀學校名稱:    電話:      年級:
父母或監護人姓名:
(父): 連絡電話:
(母): 連絡電話 :
本申請表係由你本人填寫 : 不是
本申請表係由父母填寫: 不是
可以立即參加英文測驗: 不可
請填寫可參加英文測驗日期:
西元 日 上午 分,或下午
請填寫不能立即參加英文測驗原因:
需要立即預約面談: 需要 不需要
請填寫預計可參加英文測驗日期:
西元 日上午 分,或下午
預計可參加英文檢測時間:
預計需要預約面談時間:
請輸入驗證碼: 點選圖片可更換驗證碼
您是否已充分填寫上述資料,若資料填寫不完整,可能造成回覆的延遲。